原標(biāo)題：出院再入院、15天被出院 困在轉(zhuǎn)院“潛規(guī)則”中的重癥患者身心俱疲
康復(fù)治療師正給賈萍的右臂做康復(fù)鍛煉，病床上的賈萍微微地?fù)]動下左手。
“怎么了？”治療師問。
“疼？疼也忍著點。”賈萍的姐姐賈琴“讀出”了妹妹的意思，細(xì)聲安撫。
76歲的賈萍是山東濟(jì)南人。今年春節(jié)，她在杭州旅行期間突發(fā)腦溢血，在當(dāng)?shù)爻醪綋尵瘸晒螅胰吮銓⑺龓Щ亓藵?jì)南，于3月22日入住山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。從此，賈萍便開始了周而復(fù)始的轉(zhuǎn)院生涯：從齊魯醫(yī)院到山東省立第三醫(yī)院，再到濟(jì)南某綜合性三甲醫(yī)院，每家醫(yī)院的住院時間均為20天左右。5月31日，記者在病房見到賈萍時，是她轉(zhuǎn)回山東省立第三醫(yī)院的第四天。
家人都不忍心賈萍這樣折騰，但女兒齊倩從醫(yī)生那里得到的解釋是，“醫(yī)保政策有規(guī)定，像她母親這樣的患者，原則上，單次住院時間不能超過20天。”
“每個醫(yī)院都說是醫(yī)保政策有規(guī)定，但我咨詢醫(yī)保部門，對方又說沒有相關(guān)規(guī)定，我們也不知道該怎么辦，只能來回轉(zhuǎn)院。”齊倩說。
賈萍的遭遇并不是孤例。近日，央廣網(wǎng)記者在濟(jì)南多家綜合性三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)院康復(fù)科的患者普遍面臨住院天數(shù)的限制，單次住院時間在15天至20天。很多患者和家屬不得不在各家醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院，身心俱疲。
“國家醫(yī)保部門從未出臺‘單次住院不超過15天’之類的限制性規(guī)定。”4月11日，在國家醫(yī)保局2024年上半年例行新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇說，對少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”，以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費住院的情況，他們堅決反對并歡迎群眾向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反映，也可以直接向國家醫(yī)保局反映。
在原山東省社保局副局長、山東省醫(yī)保研究會秘書長仇振華看來，現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門都不愿承認(rèn)患者被動出院和轉(zhuǎn)院，這個現(xiàn)象在全國確實普遍存在，越是大病，矛盾越突出。
被“限制”住院天數(shù)的重病患者
起初，賈萍在齊魯醫(yī)院治療十幾天后已有輕微意識，眼睛剛能睜開，病情仍舊很嚴(yán)重，但被醫(yī)院催促轉(zhuǎn)院。
賈琴從陪同轉(zhuǎn)院的親屬那里得知，當(dāng)時，她妹妹被切開氣管，身上還插著鼻飼管、導(dǎo)尿管，就被人從病床抬到擔(dān)架送上救護(hù)車。剛下救護(hù)車，妹妹就出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)，切開的氣管也被痰堵住，憋得滿臉通紅。
病床上的賈萍（央廣網(wǎng)發(fā)受訪者供圖）
“我護(hù)理過這種病人，這樣折騰很容易出意外。”在醫(yī)護(hù)崗位上工作了30余年的賈琴說，當(dāng)時妹妹幸虧轉(zhuǎn)到了附近一家醫(yī)院，不然真可能危及生命。
孫強(qiáng)父親生命的最后時光在不斷轉(zhuǎn)院中度過。去年4月，他的父親突發(fā)中風(fēng)，在濟(jì)南市某三甲醫(yī)院治療14天后，病情暫時穩(wěn)定，仍需要做康復(fù)治療，但醫(yī)生通知他要轉(zhuǎn)院。
孫強(qiáng)說，當(dāng)時他覺得父親不適合轉(zhuǎn)院，便想辦法找主治醫(yī)生說情。最后的解決辦法是，他先給父親辦一次出院，在急診病房過渡半天再辦住院，這樣他的父親得以不用轉(zhuǎn)院，只是在同一科室換了一張病床。但是，在那里又住滿15天后，他只能給父親轉(zhuǎn)院。最后，父親在那家醫(yī)院病逝。
“每次住院超過一周時間，我就開始犯愁，我心里就想又要轉(zhuǎn)院了，萬一找不到醫(yī)院怎么辦？”李秀華說，住到第十五六天時是她最焦慮的時候，因為她永遠(yuǎn)不知道醫(yī)護(hù)人員口中的“盡量安排”是多久。
李秀華的女兒今年28歲，做過一次甲狀腺腫瘤手術(shù)后，在醫(yī)院住了5天就出院了。回家沒幾天，女兒就開始發(fā)高燒，病情急劇惡化，最終導(dǎo)致四肢癱瘓，不省人事。
6個月以來，李秀華始終沒有放棄讓女兒蘇醒的希望。為了讓女兒能在有高壓氧設(shè)備的醫(yī)院治療，她帶著女兒在濟(jì)南4家三甲醫(yī)院之間周轉(zhuǎn)。如今，她已經(jīng)記不清轉(zhuǎn)了多少次院，她只知道，每家醫(yī)院的住院時間不能超過20天。
“那種不確定感最折磨人。”李秀華說，她照顧孩子很累，平時睡覺就少，這都不是問題，但轉(zhuǎn)院的事情讓她每天都放不下。有時她找不到醫(yī)院，看到醫(yī)生，自己都覺得不好意思。她理解醫(yī)生的難處，也知道不是醫(yī)生想讓她們轉(zhuǎn)院。
“我實在想不通，拿錢看病，又不拖欠病款，住院怎么就如此難？”李秀華說。
護(hù)工李蘭見過很多像李秀華這樣的家屬。她在濟(jì)南做護(hù)工五六年，在七八家三甲、二甲醫(yī)院護(hù)理過泌尿科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、腫瘤科等科室的重癥患者。據(jù)她觀察，每家醫(yī)院對患者住院時間的規(guī)定一般都是15天至20天。
“一般病人住到兩周左右，醫(yī)護(hù)人員就會提醒家屬找醫(yī)院，越臨近20天，催促就越頻繁。”李蘭說，一些長期住院的患者家屬都知道這個“潛規(guī)則”，有人不等醫(yī)生催促，他們就提前找醫(yī)院。
李蘭記得，有次她在病房里看到一名醫(yī)護(hù)人員詢問患者家屬的轉(zhuǎn)院時間，家屬對醫(yī)護(hù)人員說孩子已經(jīng)去找醫(yī)院了，但還沒找到。“我聽到醫(yī)護(hù)人員對患者家屬說，我不是問你找沒找到醫(yī)院，是問你什么時候轉(zhuǎn)院。”
“你去哪個醫(yī)院住院都是這樣，一般最長讓你住3周時間，但患者可以轉(zhuǎn)院，過十幾天之后再回來住院。”山東大學(xué)齊魯醫(yī)保辦的工作人員說。
醫(yī)生的困境
劉婷至少陪丈夫轉(zhuǎn)過8次醫(yī)院了。
去年6月，她的丈夫在一次意外事故中重度腦損傷。劉婷介紹，手術(shù)后，她的丈夫在山東省千佛山醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室住了53天，轉(zhuǎn)到普通病房后醫(yī)生便建議他們轉(zhuǎn)院。但是，考慮到丈夫的病情，她想讓丈夫在這家醫(yī)院繼續(xù)住院治療。最終，她與醫(yī)生商議：先自費住院15天，之后再用醫(yī)保住院，這才得以暫時不用轉(zhuǎn)院。
記者在濟(jì)南數(shù)家三甲醫(yī)院走訪時，多名患者家屬表示，醫(yī)院一般不會限制急性治療期患者的住院時間，一旦患者進(jìn)入康復(fù)治療期，轉(zhuǎn)到康復(fù)科住院，就會普遍面臨單次住院時間15天至20天的限制，除非患者沒有參加醫(yī)�；蛴傻谌街Ц夺t(yī)療費用。
從千佛山醫(yī)院出院后，劉婷帶著丈夫開始了漫長的轉(zhuǎn)院生涯
從千佛山醫(yī)院出院后，她帶著丈夫開始漫長的轉(zhuǎn)院生涯。“我們就在3家醫(yī)院之間來回轉(zhuǎn)院，每個三甲醫(yī)院的康復(fù)科最多住20天，在二甲醫(yī)院就可以住30天。”劉婷說，她問過醫(yī)生為何有這種時間限制，醫(yī)生模糊地說跟醫(yī)保報銷政策有關(guān)，如果患者住院時間太長，就會超過醫(yī)保報銷限額，超出部分則需要由醫(yī)生支付。
濟(jì)南市多個三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者，家屬們所說的“醫(yī)保報銷政策”是指國家醫(yī)保局在全國正在推行的“DRG付費”，即按“疾病診斷相關(guān)分組”付費。
賈萍所住的濟(jì)南某三甲醫(yī)院的重癥康復(fù)科醫(yī)生表示，患者“定期”轉(zhuǎn)院要求與DRG付費有關(guān)。“根據(jù)DRG付費政策，相當(dāng)于單病種付費，要求一種病只能花如此多的錢，我們計算出患者的日均費用后，就知道一個患者大概能住多少天。比如，按DRG付費政策一個病能花1萬元，快到1萬元的時候，就得提醒患者出院。”面對賈琴的詢問，這名醫(yī)生說。
山東省千佛山醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員表示，嚴(yán)格來說，醫(yī)保局的確沒有限制患者住院天數(shù)，但DRG付費是按病種付費，患者住院久了，患者報銷費用就高。病人付完自費部分后，醫(yī)院把醫(yī)保報銷的部分上報醫(yī)保局審核，審核完才給錢。為了控費，超出費用醫(yī)保局很可能就不給報銷。“這就像別人給你100元上飯店吃飯，說你可以隨便吃，怎么可能？”
記者獲取的一份山東某省級三甲醫(yī)院醫(yī)保辦下發(fā)的《關(guān)于適應(yīng)DRG付費模式，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為的通知》（以下簡稱“通知”）顯示，2021年10月份，濟(jì)南市醫(yī)保局正式啟動DRG付費，當(dāng)年10月1日以后入院的濟(jì)南市職工與居民參保人的住院費用、單病種（按病種治療方式），正式納入DRG付費。
該通知提示醫(yī)生：“要嚴(yán)格入出院管理，嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，不推諉、拒收參保人員，不誘導(dǎo)參保病人住院，不以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。禁止費用比較高的病人出院再入院，否則會被判定為分解住院；避免使用價格昂貴的藥品及耗材，導(dǎo)致病種超標(biāo)扣款。”
“從模擬付費情況可以看出，DRG付費對我們是有利的，只要大家共同努力，控藥、降耗、降低平均住院日，合理檢查，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化病案首頁質(zhì)量控制，盈利的潛在空間是很樂觀的。”上述通知稱。
該醫(yī)院醫(yī)生王昆對記者表示，“平均住院日”“床位周轉(zhuǎn)率”是醫(yī)院的考核指標(biāo)，對于醫(yī)院來說，患者的住院天數(shù)越低，床位周轉(zhuǎn)率就越高，單個床位的收入就越高。但是，還是DRG付費對醫(yī)生收入影響更大。
“對于醫(yī)生來說，始終是罰比獎多。”王昆說，他沒有因DRG付費被處罰過。但他聽說，在剛實施DRG付費的時候，他所在醫(yī)院的某個科室一個月被扣了6萬多元，分?jǐn)偟矫總�醫(yī)生身上就是1萬元左右，甚至有醫(yī)生整月獎金被扣光，而獎金能占到一個普通醫(yī)生月收入的一半。
另一家濟(jì)南某三甲醫(yī)院的工作人員表示，醫(yī)生也沒辦法，就是這樣要求的，一般康復(fù)科只能住15天，最多不能超過20天。如果患者逾期不轉(zhuǎn)院，就會扣所住科室的獎金。“罰得挺厲害，去年我們醫(yī)院的三個科室因此被罰款。”
DRG付費實施之后
在醫(yī)護(hù)崗位上工作一輩子的賈琴，一直對妹妹反復(fù)轉(zhuǎn)院的事情耿耿于懷。為此，她數(shù)次致電濟(jì)南市醫(yī)保局、濟(jì)南市衛(wèi)健委和市政熱線要一個解釋。
賈琴說，有次，濟(jì)南市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處的一位工作人員告訴她，衛(wèi)健部門從來沒有要求醫(yī)院限制過患者住院天數(shù)。“醫(yī)院可能有他們自己的想法，如果遇到醫(yī)院趕病人走的情況，可以留下證據(jù)舉報。”
“我沒有舉報過醫(yī)生，覺得這不是醫(yī)生的責(zé)任，而且妹妹畢竟還要在那幾家醫(yī)院周轉(zhuǎn)，得罪誰都不好。”她說。
在很多患者家屬看來，“有得轉(zhuǎn)”總比“沒得住”要好。李秀華和劉婷都知道，親人的蘇醒遙遙無期，但都不愿放棄。劉婷覺得，現(xiàn)在這種狀況，多數(shù)患者相當(dāng)于在互換床位，如果所有康復(fù)患者都在康復(fù)后再出院，等待住院的患者就沒有床位，這會導(dǎo)致好醫(yī)院排不上隊，差的醫(yī)院又沒人去。
李秀華女兒的醫(yī)囑執(zhí)行單（央廣網(wǎng)發(fā)張勝坡攝）
今年4月10日，國家醫(yī)保局公眾號刊發(fā)《醫(yī)保支付方式改革，如何影響看病就醫(yī)？》文章稱，為了科學(xué)地配置醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療行為，近年來，國家醫(yī)保局吸收國際經(jīng)驗，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，改革的重點，就是將過去醫(yī)�；鹣蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)“按項目付費”為主，改革為“按病種付費”為主。換言之，就是將過去的“為治療過程”付費，改革為“為治療結(jié)果”付費，采取DRG方式付費就是其中的一個重要模式。到2023年底，全國超九成醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP（DIP即按病種分值付費）支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)�；�“按項目付費”占比下降到四分之一左右。
該文章進(jìn)一步解釋，改革的基本原理是，根據(jù)住院患者的疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式等因素，將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者，確定相似的費用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
孫強(qiáng)認(rèn)為，DRG付費具有合理性，但在執(zhí)行過程中，應(yīng)該增加一些人性化的考量。比如，對于一些不適合出院或轉(zhuǎn)院的患者，是不是有透明公開的渠道讓他們正常住院。
“我們理解醫(yī)�？刭M的政策初衷，但這種‘一刀切’做法，最大的受害者是真正需要住院治療的患者。”劉婷說，除了聯(lián)系醫(yī)院、轉(zhuǎn)院過程中的身心消耗，以及120救護(hù)車的費用外，她的丈夫每次住院后都得重新再做一些檢查，這也增加患者家屬的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
在山東某省級三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師吳鵬看來，按照目前公立醫(yī)院的運行機(jī)制，醫(yī)療費用的持續(xù)增長是現(xiàn)實存在的。去年他們醫(yī)院曾發(fā)文強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)醫(yī)療費用增長情況監(jiān)測，從原則上來說，醫(yī)療費用增幅控制在10%以內(nèi)。而DRG政策本質(zhì)上是按病種付費，讓醫(yī)院之間有競價，從而降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)保資金。
“理想狀態(tài)下，DRG付費能促進(jìn)醫(yī)院之間的良性競爭。同樣一種病，A醫(yī)院一個月能治好，B醫(yī)院就需要三個月，B醫(yī)院就要解釋原因，因為醫(yī)院水平差，還是你壓床不讓人走？”吳鵬說，一個病人需要花多少錢，醫(yī)生有相當(dāng)大的決定權(quán)，不從醫(yī)生層面進(jìn)行規(guī)范，不可能控制住醫(yī)療費用的持續(xù)增長。
他坦言，實踐中，每個科室都可能會遇到DRG費用超標(biāo)的患者，最終肯定是醫(yī)生承擔(dān)超支費用。目前，DRG政策的實施不可避免地造成一些科室推諉病人的情況。比如，有些科室更傾向于收治病情較輕的患者，因為這樣可以多掙錢，趨利避害，是一種本能反應(yīng)。
吳鵬說，醫(yī)院的醫(yī)保辦雖然三令五申不允許推諉病人，嚴(yán)禁以醫(yī)療費用超支為由將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)，但是，這類矛盾還是很突出。
“醫(yī)保局也有難處，想盡量用最少的錢辦最好的事，讓群眾滿意。但是，好比一場牌局，四個人都想贏，這可能嗎？醫(yī)保局、醫(yī)院、醫(yī)生、患者就是這四個人。”吳鵬說。
他覺得，總體來看，DRG付費是利大于弊。但在實施過程中，肯定有部分人利益受損，對于那些需要長期住院治療的患者，醫(yī)保局應(yīng)該單獨出臺政策。
可作為深化醫(yī)改的突破口
近日，在濟(jì)南某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)處工作的朋友告訴賈琴，醫(yī)院確實沒有明文規(guī)定限制患者住院天數(shù)，但這個“規(guī)定”是自發(fā)形成的。“哪個部門都不會承認(rèn)這個‘規(guī)定’，大家都在‘踢皮球’。”
6月14日，記者以患者家屬名義咨詢了山東省立第三醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院，相關(guān)工作人員均表示，醫(yī)保政策雖未直接限制患者住院天數(shù)，但醫(yī)院考慮到DRG付費的政策，一般都不會讓患者住太久。
山東省千佛山醫(yī)院醫(yī)保辦一位工作人員表示，實踐中，患者家屬可以跟醫(yī)生商量，如果醫(yī)生認(rèn)為可以從其他地方“勻一勻（費用）指標(biāo)”，也可以讓個別患者多住幾天。而且，如果一位危重病人確實達(dá)不到出院條件，醫(yī)院也不會強(qiáng)制患者出院。“主要還是看醫(yī)生把握，醫(yī)院該承擔(dān)部分費用時也會承擔(dān)，如果醫(yī)院承擔(dān)很多病人，就要關(guān)門了。”
“醫(yī)保局確實沒有出臺過限制患者住院天數(shù)的文件，但根據(jù)DRG付費的政策，如果患者長期住院，超過了DRG費用線，就會扣醫(yī)生的錢，我們怎么辦？”濟(jì)南某三甲醫(yī)院一位腸胃外科醫(yī)生說。
對部分患者遭遇被限制住院天數(shù)的情況，仇振華表示，這類現(xiàn)象是客觀存在的，醫(yī)保部門不能止步于“沒有出臺過相關(guān)規(guī)定”。
仇振華表示，醫(yī)保支付方式改革的大方向沒錯，目前DRG付費的設(shè)計理念和具體內(nèi)容與我國的醫(yī)療現(xiàn)實確實有不吻合的地方，一些政策規(guī)定還需要與時俱進(jìn)。因為那些重癥患者頻繁在幾家醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院，顯然不是醫(yī)保部門想看到的結(jié)果。而且醫(yī)保并沒有少花錢，一些患者卻在來回折騰。“這不是單純的醫(yī)保支付方式改革造成的問題，也非醫(yī)保部門獨自所能解決的問題。”
在他看來，目前，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動還是不理想。要解決這個問題，不僅需要醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)共體的建設(shè)和分級診療都要跟上。這也需要醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門向公眾解釋清楚這個問題，提出明確的解決方案。
2021年11月19日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（圖片來源：中國政府網(wǎng)）
中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明介紹，2021年，國家醫(yī)保局曾制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，提出從2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作。
“從現(xiàn)在形勢來看，這層窗戶紙是該捅破的時候了。”仲崇明說，對于重癥康復(fù)患者來說，目前的政策設(shè)計下，醫(yī)保基金、患者自付都花費不少錢，但醫(yī)保患者獲益、體驗又不好，這違背了“管用高效”的原則。
仲崇明認(rèn)為，患者被限制住院天數(shù)的現(xiàn)象看似只涉及一小部分患者，但并不妨礙它成為我們深化醫(yī)改的一個突破口。比如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借此推動檢查結(jié)果互認(rèn)，建立患者健康檔案制度，推動分級診療建設(shè)等。醫(yī)保部門則可以深化醫(yī)保支付方式改革，推動DRG與適合康復(fù)治療的醫(yī)保支付方式相銜接。
仲崇明以江蘇徐州的醫(yī)改經(jīng)驗為例，介紹了醫(yī)保政策如何更好保障重癥康復(fù)患者權(quán)益的可能性。他介紹，近十年來，徐州市一直在探索康復(fù)治療患者支付方式改革，對腦外傷、腦卒中和脊髓損傷等部分病種探索實行康復(fù)醫(yī)療按療效價值付費的支付方式，將患者的功能狀態(tài)作為康復(fù)病例分期的主要依據(jù)，并根據(jù)患者醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等不同需求，將康復(fù)醫(yī)療過程分為五個階段，每個階段都明確治療標(biāo)準(zhǔn)，并且根據(jù)消耗醫(yī)療資源的情況，判斷按病種收付費為主還是按床日收付費為主。各臨床分期之間康復(fù)治療轉(zhuǎn)診階段不視作分解住院，也不限制患者出入院。
“不管干什么事，都不要出現(xiàn)‘一刀切’的情況，好政策要能靈活應(yīng)對各種情況。”吳鵬說。
�。ㄎ闹匈Z萍、賈琴、齊倩、孫強(qiáng)、李秀華、李蘭、劉婷、王昆、吳鵬均為化名）
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